Гастродуоденальный рефлюкс у детей – // . 2018. 17, 1. . 23-33.

Содержание

Дуодено гастральный рефлюкс у ребенка. Как лечить дуодено гастральный желчный рефлюкс

Гастродуоденальный рефлюкс (ДГР) представляет собой заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. Такой процесс происходит примерно у 15% здоровых людей, в основном ночью. Рефлюкс считается заболеванием, если при суточной внутрижелудочной рh-метрии констатируется увеличение кислотности желудочного сока свыше пяти.

У 30% пациентов дуоденогастральный рефлюкс рассматривается как самостоятельная патология. У остальных 70% ДГР сопровождает болезни начальных отделов желудочно-кишечного тракта. Мужчины и женщины страдают от этого недуга в равной степени.

Недуг развивается из-за сниженной функции желудочного сфинктера. Из-за этого повышается давление в двенадцатиперстной кишке, и все составляющие кишечного секрета, такие как панкреатические ферменты и желчь, выбрасываются обратно в желудок. Они обжигают слизистую и вызывают неприятные симптомы.

Длительные эпизоды заболевания приводят к необратимым последствиям, образованию язв или возникновению хронического гастрита.

К другим причинам, провоцирующим появление дуодено-гастрального рефлюкса желчи, относятся:

  • оперативное вмешательство, при котором проводят частичное иссечение желудка или кишечника;
  • лишний вес;
  • неправильное питание;
  • хронический гастрит;
  • язва;
  • нарушение работы сфинктера Одди.

Нередко сочетаются ДГР и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором происходит заброс содержимого желудка в пищевод, так как имеют общие факторы развития патологий.

Неправильная перистальтика пищеварительной системы приводит к забрасыванию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Расстройства могут возникать в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Дуоденогастральный рефлюкс имеет 4 разновидности в зависимости от протекающих разрушительных процессов:

  • Поверхностный. Поражаются клетки слизистой оболочки. Экзокринный железистый слой эпителия не нарушен.
  • Катаральный. Возникает воспаление, отечность, покраснение слизистой.
  • Билиарный. Нарушается отток желчи из желчного пузыря.
  • Эрозивный. Происходит очаговая атрофия слизистой оболочки.

Симптомы

Симптоматика дуодено-гастрального рефлюкса не является специфичной и ярко выраженной. То есть такие же жалобы у пациента могут быть при панкреатите, желчнокаменной болезни, гастрите.

ДГР проявляется следующими симптомами:

При рефлю

vbgi.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

• упорными рвотами,

• срыгиваниями,

• отрыжкой,

• икотой,

• утренним кашлем

• чувством горечи во рту,

• изжогой,

• болями за грудиной,

• дисфагией,

• ночным храпом,

• приступами затрудненного дыхания,

• поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация - это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия - ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски − лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

• Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;

• Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

• Постоянное покашливание

• Апноэ

• «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,

• Чувство першения и охриплости голоса

• Боли в ухе

• Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ

• Эрозии эмали зубов

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

Таким образом,

• Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.

• Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР - неспецифичны.

• Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.


Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

• синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.

• доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.

• пищевод Барретта.

•  наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.


Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.


Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300-500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.


• Рекомендовано проведение ФЭГДС.

(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1а)

Комментарии: В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3-4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3-5 секунд и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее, в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.


• Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.


• Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.

(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1с)

Комментарии: Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трех-четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.


• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды – внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг).

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

Х=0,2Y+1,5 см

где Х – длина зонда в см, Y – рост ребенка.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1) снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более;

2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут;

3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут.

Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет "золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).  

Таблица 1 - Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга (по T.R. DeMeester).


 

рН<4

(общее, %)

рН<4

(стоя, %)

рН<4

(лежа, %)

Число ГЭР

с рН<4

Число ГЭР

>5 мин

Макс. ГЭР (мин)
Норма 4,5 8,4 3,5 46,9 3,5 20

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы. Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщенный показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значений 14,72.

Этими показателями можно пользоваться у детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 2.


Таблица 2 - Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al.)
Показатели Среднее значение Верхняя граница нормы
Общее время рН<4 (%) 1,9 ± 1,6 5,0
Число эпизодов рефлюкса 10,6 ± 8,8 27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин. 1,7 ± 1,2 5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин) 8,1 ± 7,2 22,5


С целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester при обследовании детей, возраст которых более 1 года.

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.
Необходимо также подчеркнуть, что рН-мониторирование пищевода полезно в оценке степени лечебного воздействия антисекреторной терапии. Оно может быть полезно в соотнесении симптомов (например, кашель, боль за грудиной) с эпизодами кислотного рефлюкса, а также в выявлении детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором.

• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано выполнение манометрии пищевода.

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление 6 мм рт.ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его – 1 см. Наиболее перспективным в настоящее время считается синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС.

diseases.medelement.com

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей (ребенка, грудничка, новорожденного)

Рефлюкс у ребенка – достаточно распространенная патология. Основная причина развития – соприкосновение слизистой оболочки и желудка, точнее его содержимого. В итоге повышается кислотность, страдает нижняя область пищевода. Патология характерна для взрослых и детей. Симптомы и лечение ГЭРБ очень разнообразны и требуют тщательной диагностики в любом возрасте, соблюдения всех рекомендаций врача в период лечения.

Особенности патологии

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей встречается намного чаще, чем у взрослых. Основная проблема заболевания – пища, которая уже попала в желудок, опять попадает в пищевод. В некоторых случаях обратный заброс может быть нормой. Но чаще всего это является подтверждением наличия серьезной патологии.

Для новорожденных рефлюкс можно назвать нормой, когда происходит срыгивание, связанное с удалением лишнего воздуха из желудка. Это своего рода защита от переедания. Если срыгивание не помогает, то начинается процесс брожения в желудке и в итоге – сильнейшее вздутие желудка, боли. Патология может появляться, если происходит неполное смыкание мышечного кольца.

Со временем частота приступов рефлюкса у детей сокращается, приступы полностью должны исчезнуть к двум годам. К 10 месяцам симптоматика пропадает у половины всех малышей.

Факторы, влияющие на развитие

Риск появления желудочно-пищеводного рефлюкса у детей увеличивается при наличии следующих факторов:

  • пищевод имеет малые размеры;
  • грыжа отверстия пищевода;
  • паралич диафрагмы;
  • лишний вес у матери и/или у ребёнка;
  • язва или гастрит, другие проблемы с ЖКТ;
  • неправильный образ жизни материи как при вынашивании плода, так и во время лактации;
  • лечение младенцев медикаментами некоторых категорий.

Степени и формы

Формы проявления патологии также разделены на четкие группы.

Острая. В период обострения заболевания может повышаться температура тела, в области грудины появляются боли. Иногда наблюдаются проблемы с глотанием, мучает отрыжка и обильное выделение слюны.

Хроническая. Жалобы на постоянную изжогу, боли в области грудины, могут возникать проблемы с дыханием, периодически появляются рвотные позывы.

Врачи выделяют еще морфологические формы:

  • катаральная – относится к степени заболевания, когда воспаление локализуется на слизистой оболочке и ни влияет на окружающие ткани;
  • эрозивная форма характеризуется поражениями слизистой пищевода.

В педиатрии существует классификация заболевания по степени тяжести:

  • у ребенка может быть гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита;
  • ГЭРБ с эзофагитом. Детский эзофагит имеет 4 степени тяжести:
    • 1 степень, характеризуется появлением эрозий, но не контактирующих друг с другом;
    • 2 степень – существующие эрозии сливаются, но не соприкасаются между собой;
    • 3 степень – слившиеся воедино эрозии локализуются в пищеводе на нижней части, могут поразить всю поверхность желудка;
    • 4 степень – язва хронической формы и стеноз пищевода;
  • патология с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Характеризуется 3 степенями.

Симптомы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей очень тяжело диагностируется из-за того, что ребенок просто не может разъяснить, что у него болит и в какой области. Патология может сопровождаться нарушением работы других органов, что усложняет диагностику.

Для грудного возраста характерно несколько признаков наличия заболевания:

  • бесконечные приступы отрыжки, в старшем возрасте отрыжка может заканчиваться рвотой;
  • болевые ощущения в области желудка при пальпации;
  • неправильное формирование зубного ряда, ротовой полости;
  • частые поносы или, наоборот, заборы;
  • изолированный хронический кашель;
  • постоянное вздутие живота.

Большинство родителей проявления в виде икоты относят к нормальному процессу и никак не связывают ее с заболеванием. Однако икота у грудничков и у детей в старшем возрасте – это первый «звоночек» начинающегося заболевания. Для любой степени и формы заболевания характерно изменение в поведении ребенка, он может потерять интерес к любимым игрушкам, проявлять агрессию. Такое поведение малыша должно стать поводом для обращения к специалисту.

Диагностика

При рефлюксе на первое место выходит изучение анамнеза, используются лабораторные исследования, инструментальные методики.

Сбор анамнеза позволяет установить наличие или отсутствие дисфагии. В педиатрии используется несколько методик, которые дают неопровержимые доказательства наличия у детей рефлюкс эзофагита:

  • пролонгированная пищеводная рН-метрия;
  • манометрия;
  • ЭГДС, то есть осмотр просвета и слизистой оболочки пищевода;
  • рентгеноскопическое исследование, которое должно выявить аномалии развития желудка, степень рефлюкса;
  • сцинтиграфия, методика направлена на выявление аспирации в легких;
  • УЗИ.

Лечение

После постановки диагноза подбирается тип терапии: консервативная – коррекция питания и рациона, в крайнем случае – оперативное вмешательство.

Медикаментозное

Лечение ГЭРБ у детей проводится препаратами нескольких групп:

  • антисекреторные, которые способствуют снижению уровня кислотности, снимают раздражение;
  • антациды снижают преизбыточное количество соляной кислоты и препятствуют ее перетеканию из желудка в пищевод;
  • прокинетики, увеличивающие тонус сфинктера пищевода.

Если поставлен диагноз – лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей должен проводить только лечащий врач, никаких народных и нетрадиционных методов лечения.

Хирургическое вмешательство

Рефлюкс у новорожденных, в особенности с эзофагитом, в некоторых случаях может подлежать оперативному вмешательству, если медикаментозная терапия не дала должных результатов. Вся процедура направлена на то, чтобы восстановить анатомическую функцию пищевода.

Первая, как и последующие операции, – это всегда огромный риск, тем более при лечении маленьких пациентов, поэтому перед тем, как дать согласие, следует взвесить все «за» и «против». Хотя показания к оперативному вмешательству при наличии рефлюкса у грудничка – крайняя мера.

Общие рекомендации и правила поведения при наличии заболевания

Одним из правил, которое должно соблюдаться на протяжении всей жизни, должен быть дробный прием пищи, никакого переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3 часа до отхода ко сну. При наличии заболевания детям не стоит отказывать в жевательной резинке, она увеличивает количество слюны, которая очищает пищевод от избытка желудочного сока. Если ребенок часто кашляет, то придется обратиться к врачу, ведь это один из частых признаков наличия формы ГЭРБ, которая подлежит исключительно медикаментозному лечению.

В XXI веке проблема ГЭРБ приняла масштабы эпидемии, поэтому при малейшем «намеке» на патологию следует обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации, чтобы не допустить хирургического вмешательства и развития онкологического заболевания.

kogdaizzhoga.com

Рефлюкс гастроэзофагеальный: Гастроэзофагеально рефлюксная болезнь у детей до года. («срыгивания»), гэрб у младенца гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Часть 1
ГЭРБ у младенцев.

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь у детей первого года жизни. Информация для пациентов.

(О ГЭРБ у детей в возрасте старше 1 года читайте ниже, часть 2)

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это медицинский термин, обозначающий регургитацию (обратный заброс) содержимого желудка в пищевод и (иногда) рот. Поскольку в просвете желудка в норме находятся определенные кислоты, ГЭР иногда (особенно за рубежом) называют кислотный рефлюкс.

Рефлюкс – нормальный процесс, он происходит у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство детей имеют краткие эпизоды, во время которых они срыгивают молоко или смесь для грудного вскармливания через рот и/или нос. Неосложненный рефлюкс, как правило, не беспокоит ребенка, имеет низкий риск развития хронических осложнений, и обычно не требует лечения.

https://radikal.ru/

В противоположность этому, дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) плаксивы, набирают вес медленнее, часто имеют рецидивирующие (повторные) пневмонии, или кровохарканье. Дети с такими симптомами, как правило, требуют дальнейшего обследования и лечения. Хотя у большинства детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью симптомы заболевания самостоятельно угасают по мере роста, некоторые дети имеют эти симптомы и в старшем возрасте.

ЧТО ТАКОЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОРЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)?

Когда мы едим, пища проходит в пищевод, а затем в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.

В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.

Иногда это мышечное кольцо (НПС) не смыкается полностью, что позволяет жидкости из желудка забрасываться обратно в пищевод, это может происходить у любого человека, но наиболее часто бывает у младенцев. Большинство из этих эпизодов остается незамеченными, потому рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.

По мере роста ребенка увеличивается угол между желудком и пищеводом, что приводит к резкому снижению частоты рефлюксов. Срыгивание полностью прекращается у более чем половины детей в возрасте 10 месяцев, 80 процентов детей в возрасте 18 месяцев, и 98 процентов детей в возрасте двух лет.

Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс Гастроэзофагеальный рефлюкс очень часто встречается у младенцев первых месяцев жизни, примерно 50% детей в возрасте 0-3 месяца имеют хотя бы одно срыгивание в сутки.

Дети, которые срыгивают не часто, съедают достаточный объем пищи, имеют обычные для этого возраста прибавки массы тела и не имеют чрезмерной плаксивости – имеют так называемый «неосложненный» рефлюкс. Такие срыгивания являются следствием анатомических особенностей ребенка этого возраста, поскольку короткий пищевод и крохотный объем желудка способствуют обратному вытеканию жидкости из него. Частое выпускание воздуха из желудка и ограничение физической активности после кормления может уменьшить частоту и объем срыгиваний.

Дети с неосложненным рефлюксом обычно не нуждаются в дополнительной диагностике. Если же симптомы нарастают, появляются впервые после шести месяцев жизни, или не уменьшаются к возрасту 18 – 24 месяцев, ребенок должен быть показан педиатру, и скорее всего, потребует консультации гастроэнтеролога.

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). Простой рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью тогда, когда желудочная кислота начинает раздражать или повреждать пищевод. Это происходит у очень небольшого процента детей, которые имеют частые срыгивания. Начало болезни обусловлено: высокой частотой рефлюксов, большим объемом рефлюксов, или неспособностью пищевода быстро нейтрализовать заброшенную в него кислоту. Лечение гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) направлено на один или несколько из этих факторов.

Некоторые из признаков или симптомов, которые могут указывать на ГЭРБ, включают: отказ от еды, частый плач и выгибание шеи и спины (словно от боли), аспирация во время срыгивания, сильные (фонтанные) рвоты, частый кашель, или малые прибавки в весе. Эти симптомы не являются нормой и требуют дальнейшего обследования, с целью подтверждения диагноза ГЭРБ или выявления иного диагноза.

Нередко трудно понять, испытывает ли младенец боль. Обычно младенец, который плачет от «банальных» причин, может быть утешен через отвлечение его, или обнаружение и устранение раздражающего его фактора (мокрых пеленок, голода, желания спать и проч.).

Плаксивость и рефлюкс. Многие родители обеспокоены тем, что именно рефлюкс является причиной плаксивости их ребенка, или трудностей со сном. Однако клинические исследования показали, что неосложненный рефлюкс обычно не вызывает боли, и снижения уровня желудочной кислоты не уменьшает плаксивость.

Плаксивость и трудности со сном не являются специфическими для ГЭРБ симптомами, и могут быть связаны с целым рядом причин. Дети, которые имеют частые срыгивания и выраженную плаксивость, должны быть осмотрены врачом. Если нет никаких других проблем, диета с исключением молока и загустители пищи могут быть рекомендованы такому младенцу. (См. раздел «лечение ГЭРБ» ниже.)
ДИАГНОЗ ГЭРБ

Если у ребенка подозревается наличие гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, первым шагом в обследовании должен быть сбор анамнеза и общий осмотр. Необходимость дальнейшего обследования зависит от того, что будет выявлено врачом, и оно может включать в себя следующие обследования:

• Лабораторные исследования (крови и / или мочи)
• Рентгенологическое исследование, с целью оценки глотательной функции младенца и анатомии его желудка
• Эндоскопия, с целью оценки состояния пищевода
ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

Дети с неосложненным рефлюксом не требуют никакого лечения, однако родителям могут быть даны некоторые рекомендации по изменению образа жизни таких младенцев. Такие рекомендации обычно включают в себя: отказ от переедания (кушать чаще и меньшими объемами), исключение всякого контакта ребенка с табачным дымом, диета с исключением молока, и загустители пищи. Эти меры мы назовем консервативными (в противоположность лекарственным и хирургическим мерам).

Многие дети с симптомами рефлюкса получают облегчение от консервативных мер. В одном из исследований, у более чем 80 процентов таких детей, полностью или частично улучшились симптомы только от консервативных мер, таких как загустители пищи, исключение контакта с табачным дымом, и уменьшение контакта с белком коровьего молока (смеси на основе частичного гидролиза белка, или полное исключение молока из питания матери, если ребенок находится на грудном вскармливании).

Диета с исключением молока. Исследования показывают, что от 15 до 40 процентов детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью, имеют непереносимость белка коровьего молока, или «диетическую, белок-индуцированную гастроэнтеропатию». Диагностика этого состояния у большинства детей основывается на их симптомах, и степени положительного ответа на изменения в диете; в лабораторных исследованиях обычно нет необходимости.

Большинство детей с диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией не переносят только белок коровьего молока, хотя некоторые из них также не переносят и соевые белки. Для устранения этих белков из рациона ребенка, кормящие грудью матери должны полностью исключить все молочные и соевые продукты из своего рациона. В редких случаях может потребоваться исключение из диеты матери и других белков, но все это должно происходить только по рекомендации лечащего врача.

Если симптомы ГЭРБ у ребенка улучшаются после двух-трех недель диеты, целесообразно продолжать диету до достижения ребенком возраста одного года. После этого возраста многие дети избавляются от непереносимости белков молока. Если же после отмены диеты симптомы возвращаются – мать должна вернуться к ограничениям в своем питании и питании малыша.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, ему может быть предложена смесь, не содержащая молока и соевого белка (гидролизаты). На такой диете за ребенком наблюдают 1-2 недели, чтобы определить, уменьшаются ли симптомы рефлюкса у ребенка. Если симптомы не улучшаются, ребенку можно рекомендовать вернуться к исходной смеси.

Почти все дети с непереносимостью белка выздоравливают от нее к возрасту 1 года.

Загустители пищи. Адаптированная смесь с загустителем, или сцеженное грудное молоко с добавлением загустителя, может помочь уменьшить частоту срыгиваний и облегчить симптомы у ребенка, имеющего хорошие прибавки в весе. У детей в возрасте до трех месяцев, или детей с аллергией, загустители могут быть назначены только врачом. Однако загустители не рекомендуются в качестве монотерапии (единственного метода лечения) у тех младенцев, чей пищевод уже поврежден в результате кислотного рефлюкса (то есть у детей с эзофагитом).

В Соединенных Штатах Америки в качестве загустителей пищи обычно используются вещества, добываемые из риса, в других странах нередко применяют: рисовый крахмал, кукурузный и картофельный крахмал, муку рожкового дерева, или клейковину бобов рожкового дерева. Чтобы сгустить питание малыша, обычно используют одну столовую ложку рисового крахмала на 1 унцию (около 30 мл) смеси или сцеженного грудного молока. Дырочка на соске бутылки должна быть несколько больше, чем обычно, чтобы пропустить загустевшую смесь или грудное молоко. Однако она не должна быть и слишком большой, чтобы ребенок не захлебнулся, если смесь будет течь слишком быстро. Если врач рекомендовал питание ребенка с загустителями, то обычную для ребенка смесь, или сцеженное молоко, смешивают непосредственно перед кормлением со специальным детским загустителем, которые продаются в аптеках. Кроме того, существуют готовые искусственные смеси, содержащие загустители в своем составе.

Женщинам, которые кормят грудью, обычно не рекомендуется заменять грудное молоко на смеси, а лишь сцеживать и добавлять загуститель. Само по себе грудное молоко обладает свойствами, способствующими выздоровлению младенца от ГЭРБ.

Положение тела. Младенцы могут иметь меньше эпизодов срыгиваний, если каждый раз после кормления они будут находиться в вертикальном положении и в состоянии физического и психического спокойствия, в течение 20 – 30 минут после кормления (т.е. младенца следует носить на плече взрослого человека, а не класть в кровать после кормления). Родители должны избегать больших объемов питания, и должны прерывать кормление, как только младенец начинает терять интерес к еде и отвлекаться.

Лекарственная терапия ГЭРБ. Если симптомы ребенка не улучшаются после проведения консервативной терапии, описанной выше, могут быть рекомендованы препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого. Есть целый ряд лекарственных средств для лечения изжоги у взрослых. Однако следует помнить, что безопасность и эффективность этих препаратов у детей совершенно иная.

Детям с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксом (без эзофагита) не показано введение препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого или скорость опорожнения желудка.

Дети с подозрением на ГЭРБ могут иметь хорошую динамику симптомов при использовании кратковременных курсов препаратов, блокирующих выработку кислоты в желудке. Препараты на основе омепразола и лансопразола лучше всего изучены у младенцев. Если после назначения этих препаратов не наблюдается заметного снижения проявлений ГЭРБ, курс лечения, чаще всего, прерывается.

Антациды (например, Маалокс ®) и другие лекарственные средства снижающие кислотность (например, ранитидин, фамотидин и проч.) не столь эффективны, как омепразол и лансопразол в блокировании выработки кислоты в желудке, но также могут помочь уменьшить симптомы заболевания.

Все эти лекарственные препараты, даже, считающиеся безвредными, антациды – могут вызвать побочные эффекты и ни в коем случае не должны применяться без предварительной консультации с педиатром.

Когда следует обратиться за помощью:

Младенцы с подтвержденным диагнозом ГЭРБ, должны быть в ближайшее время осмотрены врачом, если у них появились следующие симптомы:

* Кровавый стул, тяжелая диарея, повторная рвота, или рвота с кровью
* Повторные пневмонии
* Задержка весовых прибавок
* Неперывный плач младенца более 2 часов
* Полный отказ от еды и воды в течение длительного периода времени
* Если ребенок в возрасте менее 3 месяцев, имеет обильные срыгивания после каждого кормления и в итоге остается голодным
* Если у ребенка появились выраженные изменения в поведении, в том числе чрезмерная сонливость или заторможенность

Оригинал статьи находится здесь: https://www.uptodate.com/contents/patient-information-acid-reflux-gastroesophageal-reflux-in-infants

www.baby.ru

ГЭРБ у детей - Медицинский справочник

ГЭРБ у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

ГЭРБ у детей

ГЭРБ у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.

Причины ГЭРБ у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

Классификация ГЭРБ у детей

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

  1. ГЭРБ без эзофагита.
  2. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
  3. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

  • бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
  • отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
  • кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
  • стоматологические – эрозирование зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ у детей

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

Осложнения ГЭРБ у детей

При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

Диагностика ГЭРБ у детей

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.

Лечение ГЭРБ у детей

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60О, сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.

Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации. Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Pinterest

LiveJournal

LinkedIn

Одноклассники

Мой мир

E-mail

mukpomup.ru

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Советы и замечания принимаются.

 Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) —  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

 Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

  

Что относится к  ГЭРБ.

Общие симптомы.

  • Дискомфорт/раздражительность
  • Задержка роста
  • Отказ от еды
  • Синдром Сандифера

Гастроинтестинальные симптомы

  • Повторные регургитации с рвотами /без рвот у старших детей
  • Изжога/боли в груди
  • Боли в эпигастрии
  • Рвота кровью
  • Дисфагия (затрудненное глотание)/одинофагия (болезненное глотание)

Симптомы со стороны дыхательных путей.

  • Кашель.
  • Стридор.
  • Свистящее дыхание.
  • Хрипота.

Проявления ГЭРБ со стороны пищевода:

  • Эзофагит.
  • Стриктуры пищевода.
  • Пищевод Барретта.

 

Общие проявления ГЭРБ.

  • Анемия.
  • Эрозии зубной эмали.

Проявления со стороны дыхательных путей.

  • Апноэ.
  • Астма.
  • Повторные аспирационные пневмонии
  • Повторные средние отиты.

 

Алгоритм для младенцев с подозрением на ГЭРБ при отсутствии красных флагов.

  • Исключение передания.
  • Загустители.
  • Продолжать грудное вскармливание.

   При отсутствии эффекта:

На 2-4 недели исключение молочного белка из питания матери или перевод на гидрализат/аминокислотную смесь.

   При отсутствии эффекта:

Направление к детскому гастроэнтерологу или при невозможности — курс антикислотной терапии на 4-8 недель (в России антикислотная терапия для детей до года пока off label).

 

Обсуждение диагностических методик при ГЭРБ.

Рентгеноскопия желудка.

Рутинное использование, особенно при неосложненном ГЭРБ, не показано, но рентгеноскопия может быть использована в определенных ситуациях (наличие симптомов тревоги — «красных флагов», недостаточный отклик на традиционную терапию) или  для исключения анатомических аномалий — диафрагмальная грыжа, мальротация, пилоростеноз, мембрана антрума, стеноз и мембрана дуоденум, сужение пищевода, кольцо Шатцки, ахалазия, стриктура пищевода, сдавление пищевода извне. Также исследование актуально для детей после антирефлюксных операций.

Таким образом, нет данных для использования исследования с барием для первичной диагностики ГЭРБ у детей.

УЗИ.

При сравнении с суточным исследованием рН в пищеводе УЗИ показывает высокую чувствительность (до 95%), но низкую специфичность (11%).

УЗИ не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.

Польза УЗИ отмечена при  подозрении на некоторые состояния с похожими на ГЭРБ симптомами (прежде всего, пилостеноз), для исключения других диагнозов, проявляющихся дискомфортом и рвотой  (гидронефроз, уретеропелвикальная обструкция, камни желчного пузыря, перекрут яичника).

Как и рентген, УЗИ позволяет определить диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы и размеры угла Гиса.

ФГДС.

Видимые при ФГДС эрозии в пищеводе при наличии соответствующего клинического контекста подтверждают диагноз ГЭРБ.

Между тем, ГЭРБ может быть и при  отсутсвии эндоскопических или гистологических изменений слизистой пищевода.

Общее мнение экспертов — нет достаточных данных для использования ФГДС с биопсией/без биопсии для диагностики ГЭРБ у детей.

Некоторые замечания о роли ФДС:

Когда ФГДС все-таки полезна:

  • для осмотра слизистых при наличии определенных угрожающих признаков (например, рвота кровью)
  • для определения осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, стриктуры)
  • для диагностики факторов, предрасполагающих к ГЭРБ (диафрагмальная грыжа)
  • для диагностики заболеваний, схожих с ГЭРБ (эозинофильный эзофагит, инфекционный эзофагит)

Важно:

Нет исследований у детей или взрослых, доказывающих, что микроскопический эзофагит без видимых эрозий и соответствующих жалоб адекватен для диагностики ГЭРБ, хотя в определенных клинических контекстах микроскопический эзофагит указывает на наличие патологического кислого рефлюкса, определяемого рН-метрией.

Роль гистологического исследования важна в следующих ситуация:

  • эозинофильный эзофагит
  • болезнь Крона
  • пищевод Барретта
  • инфекции и др.

Безопасность ФГДС.

ФГДС под общей анестезией  относится к безопасным процедурам в детской практике.

Согласно анализу базы данных детских эндоскопий PEDS-CORI (Pediatric Endoscopy Database System Clinical Outcomes Research Initiative) частота экстренных осложнений получилась 2.3% (анализировалось 10,236 процедур у  9,234 детей), при этом частота осложнений  1.7% для общей анестезии  vs 3.7% для в/венной седатации. Согласно данным по наблюдению почти 400 детей после ФГС с общей анестезией большая часть осложнений или побочных эффектов были несерьезные, из них около трети — временная хрипота и боль в горле.

Роль эндоскопии в оценке внепищеводных симптомов.

Частота эрозивных эзофагитов у детей с чисто экстраэзофагиальными симптомами не известна, а ситуация с оценкой осложняется широким использованием ингибиторов протонной помпы.

До 32 % летей с чисто экстраэзофагеальными симптомами (например, только кашель или другие респираторные проявления) имеют микроскопический эзофагит, а до 8% имеют признаки эозинофильного эзофагита.

Следовательно, главной причиной для проведения ФГДС в этой группе может быть исключение заболеваний, маскирующихся под ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит.

Также ФГДС полезна для исключения кандидозного эзофагита у детей, получающих ингаляционные стероиды, и для исключения обструкции перехода пищевода в желудок (в результате фундопликации или при нелеченной или частичной леченной ахалазии).

Когда лучше проводить ФГДС — до лечения или на фоне антикислотного лечения?

Вопрос стал очень актуальным в последние годы на фоне открытий, связанных с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).

Изначально диагноз ЭоЭ ставился при обнаружении эозинофилов в пищводе более 15 в поле зрения при нормальных результатах рН-метрии или после отсутсвия ответа на восьминедельный курс ингибиторов протонной помпы (ИПП).

После того, как была обнаружена подгруппа ИПП — чувствительных ЭоЭ, стало ясно,

что у части пациентов с ЭоЭ после курса ИПП морфологические признаки воспаления исчезали и эти пациенты получали ошибочные диагнозы неэрозивной ГЭРБ, гиперчувствительного пищевода или подвергались дополнительным ненужным обследованиям.

В свете этого гайдлайны для  взрослых предлагают проводить ФГДС с биопсией вне антикислотной терапии.

Плюс этого подхода — пациент получает правильный диагноз уже при первой эндоскопии, но есть и минус — может потребоваться вторая эндоскопия для оценки эффективности лечения.

Относительно детей пока однозначной позиции нет, вопрос решается индивидуально при обсуждении с пациентами и их семьей.

Биомаркеры экстраэзофагельных проявлений ГЭРБ (уровень пепсина в слюне, в бронхоальвеоляном лаваже, в  жидкости среднего уха, некоторые другие показатели) пока не рекомендуются экспертами для использования.

Манометрия пищевода.

Эксперты не поддерживают использование манометрии для диагностики ГЭРБ, но метод может быть учтен для диагностики нарушений моторики.

Сцинтиграфия.

Недостаточно данных для использования  сцинтиграфии для диагностики ГЭРБ у детей.

Сцинтиграфия может иногда применяться при отсутствии ответа на стандартную терапию или для исключения других диагнозов/триггеров (напрмер, замедленное опорожнение желудка).

Пробное лечение ингибиторами протонной помпы.

Короткий 1-2недельный курс ИПП используется для диагностики ГЭРБ у взрослых (чувствительность 78% — 83%).

Эксперты оценили результаты пяти рандомизированных клинических исследований у младенцев и не нашли достаточных данных, чтобы рекомендовать эмпирическое лечение ИПП у младенцев для подтверждения ГЭРБ.

При оценке эффективности эмпирической терапии ИПП у более старших детей у экспертов не возникло сомнений в ее полезности, но были разногласия по поводу длительности курса. В итоге рекомендован курс эмпирической терапии более длительный  — 4 — 8 недель.

Курс ИПП  как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах.

Проанализировано два рандомизированных клинических исследования (длительное на детях с астмой и короткое на младенцах) и не выявлено пользы от данного подхода, поэтому эксперты не рекомендуют курс ИПП как диагнотический тест при экстраэзофагеальных симптомах ГЭРБ.

РН-метрия.

Оценено 7 исследований ценности рН-метрии у детей.

Сложности для экспертов заключались в том, что четко не известны нормальные показатели для детей в связи с этическими ограничениями по проведению инвазивных процедур у здоровых детей. При использовании в данном случае как золотого стандарта для диагностики ГЭРБ жалоб и данных физикального осмотра, авторы одной из работ сделали выводы о том, что определение индекса рефлюкса (процент времени, при котором рН в пищеводе меньше 4) имеет чувствительность 50% и специфичность 82%.

Ограничения, связанные с технологией рН-метрии.

  1. Для оценки данных рН-метрии не хватает адекватного «золотого стандарта». В ранних исследования данные рН-метрии сравнивали с данными манометрии, эндоскопии, сцинтиграфии, клиническими симптомами, исследованием с барием. Но все эти технологии имеют свои ограничения и даю много ложно положительных результатов.
  2. Инвазивный характер процедуры по этическим причинам ограничивает ее проведение у здоровых детей, которые могут быть контрольной группой.
  3. Некислый рефлюкс у младенцев и детей распространен у детей, а рН-метрия не видит рефлюксы с рН выше 4 (у детей это 45-89% всех рефлюксов).
  4. рН-метрия плохо идентифицирует высокие рефлюксы (на всю длину пищевода), что делает технологию неадекватной для оценки экстраэзофагеальных симптомов.
  5. Желание оценить связь симптома с эпизодом рефлюкса — одно из главных показаний к рН-метрии, но пациенты или их родители часто не могут вовремя оценить симптомы, что затрудняет установлении корреляции «рефлюкс-симптом». Также продожают обсуждаться рамки времени, в течение которых симптом можно связать с эпизодом рефлюкса.

Несмотря на эти ограничения рабочая группа указала несколько показаний для проведения рН-метрии при условии недоступности более точной рН-импедансометрии:

  1. Диагностика кислотозависимых состояний: рН-метрия может быть полезна для корреляции симптомов с эпизодами кислого рефлюкса. Это важно для дифференциальной диагностики НЭРБ и других расстройств типа гипечувствительного пищевода или функциональной изжоги, а также для уточнения причин таких состояний как дентальные эрозии.
  2. Связать персистирующие симптомы  с эпизодами кислого рефлюкса.
  3. Оценить эффективность антикислотной терапии. У пациентов с персистирующими симптомами или эзофагитом у групп высокого риска (ахалазия, муковисцидоз, неврологические пациенты) на фоне антиксилотного лечения рН-метрия позволяет оценить тяжесть прорывов кислотности, так как пациенты этих групп часто не достигают адекватного подавления кислотности на стандартных дозах.

Эксперты не видят данных для рутинного использования рН-метрии для диагностики ГЭРБ.

Другие методики, связанные с рН-метрией.

Безпроводная рН-метрия (эндоскопически помещаются в пищевод датчики как клипсы и дистанционная считываются результаты 1-5 суток) — удобна для определенных групп пацинтов (дети с неврологическими нарушениями, аутизмом, хроническим кашлем из-за муковисцидоза, дети-спортсмены) и може повысить точность исследования за счет увеличения длительности наблюдения.

Орофарингеальная рН-метрия — в исследованиях на взрослых и детях показала низкую чувствительность, не рекомендуется.

Определение рН конденсата выдыхаемого воздуха — по предварительным данным недостаточная чувствительность.